思麦圣经辅导中心来访者个人信息表（1.2）
请认真填写下表：
填表日期: / / 个人信息
介绍人：
性别： 姓名: 年龄：
教育程度（已有或已读至最后一年的学历）：
址： 城市 地区 街道
电话： 其他方便联系你的方式：
电子邮件：
你方便接听电话的时间是：
紧急联络人的名字： 联系方式是：
你可以接受辅导的时间是（请填写可供选择的日期和时间范围）：
您的宗教或信仰：
如果你是基督徒，你委身的教会名字是： 牧者的名字是：
目前的工作行业： 职位： 工作年头：
目前工作的压力、挑战、加班情况如何？
工作中曾有过人际关系问题吗？ 如有，请描述：
目前您的收入和支出情况如何？压力多大？
您的婚姻家庭状况：（如果您认为您的问题和婚姻家庭有关，请认真填写如下内容，否则可以略过）
□从未结婚 □已婚 □工作原因的分居 □因关系困难而分居 □离婚 □再婚 □丧偶
配偶名字： 年龄：
配偶目前的工作： 职位： 结婚年头：
请简要陈述你们从认识到结婚的经历。
请问你这是第几次结婚？ 配偶是第几次结婚？
如果是再婚，你们过去的配偶的情况是？（死亡、独身、再婚）
你们之间的性生活如何？
你们曾经分居过吗？原因是？ 曾经起诉过离婚吗？原因是？
在你需要的情况下，你的配偶是否愿意参加辅导？
你的配偶支持你来寻求辅导的帮助吗？ 如果不，请问原因是？
子女的信息:
姓名 年龄 性别 和自己饿关系 上学或工作情况 （亲生、继子女、收养）
如果您认为您咨询的问题和原生家庭有关，请认真填写如下问题：
请描述你和父亲的关系
请描述你和母亲的关系
请问小时候谁把你带大的？如果影响你和父母的关系？
你的父母之间关系如何？ 是否离婚？
父母之间的关系给你带来什么影响？
请问你有兄弟姊妹几个？你在家中排行老几？
请问你和兄弟姐妹的关系分别如何？为什么？
请问你从小到大你受到过什么特别大的伤害？对你现在有什么影响？
现在都有什么家人和你同住，和你的关系如何？
你的家庭成员是否有去世的？当时你多大？给你带来什么影响？
身体状况：
你是否有运动的习惯？频率如何？
你有什么重要的健康问题？对你的身心带来什么样的影响？
你是否有慢性病? 有哪些？
请列出你的重大疾病、创伤或身体缺陷。
请问你最近一次体检时间是什么时候？情况如何？
现在的用药及用量：
是否曾有过严重的情绪问题？是否找什么医院诊断过? 结果是什么？如有，请描述其历史（包括时间、问题以及问题产生的影响因素）
以下内容仅限女士填写:
请问你的月经是否有明显不良症状，请描述。
请问你怀孕过几次？ 流产过几次？ 堕胎过几次？对你的健康有什么影响？对你的心理有什么影响？
如果您认为您是基督徒，请填写一下问题：
你相信福音么？如果相信，请简单描述一下你所相信的福音都包含哪些核心内容？
你的读经生活是：□基本不读 □偶尔 □经常
你的祷告生活是：□没有。 □偶尔 □经常。
你的教会生活是：□基本不去。 □偶尔去。 □经常去。 □经常去且和其他肢体有密切相交。
你的传福音生活是：□不敢公开说自己是基督徒。 □敢公开但不敢传福音。 □公开且敢传福音。
你相信福音而得救的大概时间是？ 你的受洗时间大概是：
描述你近期属灵生活的变化或属灵上的挑战。
自杀评估：
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您是否曾尝试自杀？ _____是；_____否 |
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若是的话，有几次？ |
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什么 时候 |
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试过哪些方法 |
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您目前有过自杀的想法吗？ _____是；_____否 |
是否已有计划？ _____是；_____否 |
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和您亲近的人当中有人曾经尝试自杀或因自杀死亡吗？ |
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请回答以下问题（必填）：
1. 你觉得目前你（们）的问题是什么，或是什么原因让你（们）来这里？你（们）的问题有多久了？
2. 你认为引发你（们）这个问题的影响因素都有哪些？【请留意：我们容易把问题的所有责任都推给对方，是因为我们看不见自己的问题。事实上，关系上的问题很多时候都是双方的。辅导的一个作用就是帮助双方看到自己的问题并一起努力改进，这样关系就改进了。】
3、你（们）用过什么方式来解决这个问题? 结果如何？
4、请描述你（们）以前接受过的辅导情况，包括是否找过咨询师或辅导员、什么时间找的、找过几位、当时的问题是什么、分别辅导多长时间、结果如何、是否服药、服什么药、服药多久、效果如何、是否住过精神病院等等。
5、 你希望我们怎样处理你（们）的这些问题（你对我们的辅导有何期待）?
6、 还有哪些信息是我们需要知道的？
圣经辅导中心的声明：
因为我们相信基督徒需要委身一个教会，所以如果您委身在其他教会，又想得到我们的辅导，您需要征得你们传道人的同意，并在他的陪同（至少在开始和结束的时候来）下前来接受辅导，以便接受他的监督并得到更好的牧养。如果您没有委身的教会，则需要委身在我们这聚会，以让你有正常的教会生活，并帮助你得到更好的恢复。
保密原则声明：
以上您所填写的个人信息我们将会按照圣经原则来保密并尽快为您安排合适的咨询师或辅导员。
收费原则声明：
因为辅导是我们对教会内外人士的一项事工，所以我们的收费采取自由奉献的原则，按照您的信心和感动把你乐意奉献的钱装入奉献袋并注明是辅导奉献就好，会用于不断开展我们的辅导事工，让更多的人得到祝福。谢谢！